「突破性治療」到底突破了什麼？

月前受邀代表心悅生醫在華府參加由食品藥物管理署（FDA）及布魯金斯研究所共同舉行的「突破性治療」研討會，心悅是六家受邀廠商之一，產官學加上病人團體，針對突破性治療的來龍去脈、實際執行程序、未來之展望，深入探討。

　主持會議的布魯金斯研究所醫療政策中心主任 Dr. Mark McClellan，和心悅執行副總吳雅玲博士曾在白宮「經濟顧問委員會」共事，2002-2004接任FDA署長、2004-2006聯邦健保局局長，2006年盛傳將接任衛生部部長，但後來布希總統選了猶他州州長。此君才學兼備，謙沖和善，有別於常見的公衛政策背景，是極為罕見的Harvard-MIT雙名校，醫學及經濟學雙科博士，轉任公職前為史丹佛醫學院副教授，出身德州共和黨世家，近年隱身智庫，仍深具公共政策的影響力。

　「突破性治療」的由來是為了加速發展嚴重疾病之創新治療。其法源是2012年之「FDA安全及創新法案」。近年來分子醫學之研究開始豐收，已由轉譯醫學滿溢到新藥研發，因此布魯金斯研究所在2011年舉辦「（有）早期重大療效的新藥之發展途徑」研討會，會後的白皮書成為立法的基礎 。

　顧名思義，突破性治療必須是治療「嚴重或是有生命危險之疾病」，審核的考慮有：1.須提出夠份量的臨床證據來支持新治療。 2. 療效必須遠優於現有治療。審查機制隱藏了「選秀」的取向，一位FDA高階主管直言，他們在「尋找有意義的證據，與研發者共同合作，把新藥帶給病人」。尋找關鍵性的變革（transforming）新藥，而非修正或拷貝來的類新藥，這種大膽積極的態度，立基於效能優異的文官系統，和對新科技的掌握 。

　FDA有另外三種快速審查的機制，包括 「優先審查」，「加速通過」，「加速資格」，不同在於突破性治療所需要的臨床支持證據嚴格，而「加速資格」，只需要有可能滿足缺乏治療的領域 （unmet medical need），可以臨床之前的資料申請，相對較易。1998到2007年之間，共有877件「加速資格」申請，其中618件通過。同時，FDA積極參與程度不同，突破性治療提供研發和審查者之間在整個過程中即時有效的雙向溝通。

　例如特殊的臨床實驗設計，能更有效的執行和檢驗結果。研發過程中，一個跨領域的團隊，領導協調FDA內部和研發者之間的溝通。審查先由「新藥評估研發中心」（CDER）的16個部門分臨床科別審查，各部門將審查結果在其上級的「醫藥政策委員會」（Medical Policy Council）報告複審。其中80％以上的初審通過複審，全案在申請後60天之內敲定，最後的藥證審查可以在6個月之內完成，可見第一線的執行單位的效率和精準度。

心悅在分科審查的階段，精神科藥物部門主動召集了電話會議，會議之中，筆者力陳病人的苦難，治療的缺乏，也為無數病患可能受惠感恩;大大出乎意料的是，然該部門主管開門見山的詢問心悅是否願意將原先申請的負性症狀，擴大為所有精神分裂病的症狀。筆者撰寫申請書時揣摩立法的旨意和審核的尺度標準近月，完全未預期到此一大禮。擴大適應症不僅大幅提高了心悅臨床試驗的成功機會，而且未來的市場將可擴及所有的精神分裂病病患。

心悅SND13為治療精神分裂病的新一代革命性藥物，若依循突破性治療的審核機制成功，將可造福全球近1％人口的精神分裂病病患及其家庭。這個機會部分是來自心悅的新藥機轉，根基於過去20多年，筆者在師承和學界同儕的腦力激盪之下的合作研究成果，突破了現有藥物的學理限制，也是因為FDA熟悉學界的進展，認可心悅研發團隊的成績， 做出了前瞻性勇於承擔的決定。

從2012年實施至今，約300件突破性治療申請案中只有88件通過資格認定，未通過的原因大部分是因為臨床設計和數據的品質。已通過大部分是治療癌症及C型肝炎。新的申請案必須優於已通過審查的新藥，預期門檻將難免隨著時間提高。申請案中約有60％已被授予孤兒藥資格。其他真正病人數目眾多的突破性「大藥」，通過資格審查的仍極為少數。事實上，缺乏治療的疾病有千種以上，少有那一種疾病是不嚴重的！新藥的藍海無限寬廣，處處可以突破。

傳統的審核，多先以新藥的安全性為考量，有效性是在後期才會是重點，法規單位成為被動的把關者，產官學各有其限制，難怪在天文數字的研發投資下，每年過關的新藥數目總令人失望。突破性治療本身就是一種突破，顛覆了傳統新藥研發的思考和文化，在過程中加上翻轉法規跟著科學走的新成份，科技的實力將更容易的轉化成為服務病人的利器，市場經濟力量將加倍加速上揚。

　目前已有20個新藥以突破性治療的資格取得藥證，預期其後的爆發力將日漸顯現。衷心期待這知識經濟的典範，科技和政策執行密切結合，開花結果，造福眾生的季節。