檢討全民健保的轉型 是時候了

根據報導，111年度全民健保的總預算（健保總額），無論是醫界版本，付費者版本，還是衛生福利部可能核定的折衷版本，都將突破8千億元大關。這個數字看起來很驚人，但是全民健保從1995年3月開辦至今已經過了26年，期間保險費率才僅上調過三次，和先進國家在制度發展初期每隔一、二年就要上調相比，我們調整的頻率是創紀錄的少。

而2019年醫療費用支出占國內生產毛額的比值（每100元的產出有多少耗用在醫療部門），美國是16.8％，德國、日本、法國、甚至英國都超過10％，台灣卻多年來都維持在6.6％以下，這也是全民健保令各國稱羨的重要原因。

　全民健保是將過去公保、勞保、農保等相關社會保險中的醫療給付，以及當時還未涵蓋在政府醫療保險中的其他人口納入，整合的體制。在當年是全世界第一個單一制度；時間也證明那是一個非常正確的抉擇。

　因為是單一體制，所以全民可以有相同的給付權利；既有公平性，也有合理的保險費負擔。除此之外，由於全民健保很早就與出入境管理局、戶役政以及財稅等單位建立資訊交換，所以2020年初新冠肺炎（Covid-19）爆發時，能夠即時發揮如詳查個人國外旅遊史等的功能。然而更重要的是，在單一體制下可以強力的控制醫療費用。

　全民健保最初三年醫療給付費用的年成長率大約是10％，大幅超越保險費收入的年成長率5％，以致於自開辦的第三年（1998）起年度收支便出現短絀。因為開源不易，節流成了確保財務平衡的必要措施。由於總額制能夠管控醫療費用的成長幅度，所以在各個部門逐漸實施。1998年7月首先在牙醫，後在中醫、西醫基層（診所），最後於2002年7月在醫院部門實施。換句話說，全民健保是藉著預算總額在控制費用。

　雖然每一部門各有自己的總額和成長率，卻都是依據相同的公式訂定。每年的總額，是按部門前一年的總額再加上允許的成長率。總額成長率分成兩部分，一是協商因素，二是非協商因素。前者是由醫療服務提供者與被保險人代表協商；目前是由全民健康保險會擔負這項重任；這也是為什麼會有醫界的版本及付費者的版本。後者則是保障的成長率，以反映醫療費用的合理成長；由三個因素構成，包括投保人口成長率、投保人口結構改變對醫療費用影響率、醫療服務成本指數改變率。

　從前面的公式來觀察，台灣健保總額的訂定，完全是從需求面著眼，既不考慮醫療供給增加對於費用的影響，也不像德國考慮民眾的付費能力。

　各部門總額在醫療院所間的分配，是以服務單價（點數）為主。每一種處置、每一個藥品、每一項服務都有對應的點數。醫療院所將所有服務的數量與對應的點數相乘，就成為申報點數。如果部門的申報總點數與總額之間有差異，就需要有一個轉換因子，使兩者完全相等，這個因子就是點值。過去近20年來，幾乎各部門每年的點值都低於1。

　總額制度的精神固然是使總額成為支付上限，但也同時使得醫療院所提供民眾需要的服務，收入被打了折扣。每年申報總點數與總額之間的數百億元差異，醫界都認為是政府欠下的債務，也因此想盡辦法創造民眾自費的收入。

　在這個時候也許政府應該嚴肅的來思考：目前的醫療需求是不是反映民眾真正的需要？目前的部分負擔是不是可以有所調整？如何調整？醫療院所自行創造高價的自費服務，從社會觀點是不是公平?有效率？全民健保目前的保險給付是不是減少了民眾降低自己醫療風險的動力？

　環顧四周，人口少子化、高齡化，貧富差距惡化，正在加速進行；氣候變遷也導致自然災害發生的頻率增加；將全民健保轉型成更為永續的制度，是我們未來面臨的嚴峻挑戰。