三十而立的全民健保，已走到十字路口

　迎接全民健保30周年慶的活動陸續展開，包括首場舉辦的「健保30永續研討會」在內，多聚焦在讓全國民眾了解全民健保要走向永續之路，面臨許多的挑戰，需要盡快構思解決之道。

　過去30年來，我們可用「補充保費」與「總額預算制」這兩大政策，於2010年修法通過的時間點，將30歲的全民健保分為第一代健保（1995～2010），以及之後的二代健保兩個階段。

　第一代健保最大的成就是「全民有保，就醫無礙」，作家柏楊先生在20幾年前留下一句名言「全民健保讓窮人看病，有了尊嚴。」

　回想30年前，政府一夕之間把41％沒有健保的「老弱婦孺」納入全民健保的保護傘，讓「因病而貧、因貧而看不起病」成為歷史，並用第一個十年的時間，把48個山地離島鄉，用「IDS」（Integrated Delivery System，IDS）制度，讓偏鄉民眾享有24小時不間斷的醫療服務，這項成就，被譽為20世紀末全球最成功的醫療體系改革，從此成為國人最認同的社會制度。

　據哈佛大學在2003年的研究，全民健保的開辦，整體而言並沒有替社會增加醫療支出，只是把資源重分配並做更有效率的運用，因此2008年美國總統大選前，美國公共電視做了一個專輯「Sick around the world」，探討如果要實施全民健保應該向誰學習，我國被選為五個參考國之一。

　2004年全面上線的健保IC卡，是另一個里程碑，用一張智慧卡把全國醫療院所和健保連結，讓民眾免除看病六次就要到健保服務點換卡的奔波之苦；更重要的是，從此全民健保的財務預估進入「Real time」的時代，前美國白宮衛生顧問，普林斯頓大學教授倫哈德（Uwe Reinhardt）在2008年訪台後，寫了一篇「在台灣感到自卑」（Humbled in Taiwan）的文章說：美國的保險公司年度結束後，半年內可知「去年」花多少錢就很了不起了，台灣的健保局卻知道他們「昨天」花了多少醫療費用，這個系統，讓健保局成為全球第一個可用大數據管理醫療支出的系統。

　一代健保成就非凡，卻因國人「不想多花錢」，留下了一個「總額預算制」。當年主政者認為是「短期救急措施」，二代健保之後「升級」，政府和付費者基本上不再煩惱財務問題，因為醫療費用的上漲，百分之百由醫療服務提供者吸收，結算時用「點值」來打折，實施20年來，好一點的還有9折以上，部分地區常見7、8折破盤價，20年下來，醫院反變成靠美食街、停車場來創造現金流。

　COVID-19後，年薪只有70萬的護理人員率先出走，全台醫院迎來關床潮，急診室擠滿等待住院的病人與家屬，癌症病人自付健保不給付的新藥動輒幾十萬，「有錢判生、沒錢判死」的悲慘世界，悄悄回來了；更嚴重的是，「心臟按摩比足底按摩便宜，插管比通水管便宜，點滴比礦泉水便宜」的畸形現象，等不到關愛眼神，導致年輕一代的醫師用腳投票，龍頭的台大醫院訓練出來的醫生都放棄「急重難罕」，往醫美、皮膚科不值班，較沒有壓力的科別，或選擇離開醫院直接去開業。

　政治上，屢創新高的民眾滿意度，近幾年突破9成，這個數字在近代民主社會非常罕見，因此主政者不敢輕言改革。過去30年來，共調漲了三次費率，每次調漲如臨大敵，衛福部長隨時準備下台，而每任新政府上任，都宣示「不調漲健保費率」。從不思考長期低薪血汗的健保制度，如何永續經營？

　長期缺錢的健保，下一步怎麼走？是極為困難的問題，現實的政治環境下，複雜的問題想尋求社會共識，幾乎是不可能的任務。

　30年前的執政黨擁有立院多數席位，通過的全民健保法被罵的體無完膚，幸好健保局團隊以半年時間讓系統運作順暢，從此成為台灣第一的社會制度，今天的政治環境，可以寄望朝野共同為全民健保永續經營而努力嗎？預祝這項制度能長命百歲，守護世世代代國人的健康。