莫因小利而害大謀：從健保點值保障談起

法院於7月16日通過主決議：要求衛福部應進行健保改革具體措施，於民國114年6月底前達到平均點值1點0.95元。這個主決議是回應立委王育敏、蘇清泉等人所提出健保法修正第62條修正案，當中要求健保核算每點費用，需增訂每點點值不得低於0.95元或1元的訴求。在面對在野來勢洶洶的攻勢下，執政黨最後同意每點平均點值應達0.95元。

　台灣健保自實施總額制度以來，醫療院所的平均點值長年維持在0.9到0.95間波動，也就是醫療院所做一塊錢可能只能拿到九毛，造成台灣許多醫院診所本業長年虧損，要不努力增加自費項目，要不仰賴其他灰色收入（如停車場或地下街）來彌補本業虧損。也因此，不少學者均建議總額點值應考慮設最低下限，保障醫療服務提供者能有基本的收入保障。從醫界角度來看，當然希望保障點值愈高愈好；但從健保改革角度來看，過高保障點值卻不見得對健保有利。如何好好談判保障點值，作為一個改革的起點，才是主管機關應妥善思考的方向。

　■保障點值的多寡需考量健保財務狀況

　首先，保障點值的多寡需考量健保財務狀況。根據健保署的推算，當保障點值為0.95時，需增加約700億額外的健保支出；若保障到1點1元時，則需要1,100億的額外支出。雖說朝野最後同意將保障點值定錨在0.95，但按照現有健保財務的規畫，預計能增加的額外收入應不超過所需新增費用的一半（350億），另外一半可能透過加強核刪來提高點值，這些舉動只是徒增醫界對健保的反彈，對增加健保資源沒有太大幫助。

　其次，過高保障點值等於廢除總額制度。健保總額制度是指醫療供需雙方協議一個預算上限，超過上限的部分打折支付，以控制醫療資源的增長。原始初衷是希望能透過同儕壓力來節制醫療資源濫用。國際上也針對總額設計區分為硬總額（expenditure capitation）和軟總額（expenditure target）兩類，所謂的硬總額是採用嚴格的預算上限，超過部分由醫療提供者承擔全部財務責任；而軟總額則是設定支出目標，超過目標則採用打折支付，保險方和醫療提供者分攤共同責任。健保署為確保能控制健保支出成長，採用國際上少見的硬性總額，將財務責任丟包給醫療院所，也造成台灣健保的許多問題。

　■總額制度應考慮從現行硬總額改成軟總額

　在這次的政策討論中，朝野雙方將焦點集中在保障點值應提高到多少？但過高的保障點值無異將總額制度退化成傳統的論量計酬，喪失彈性支付來抑制浪費的功能。主管當局應考慮順勢將現有總額制度從硬總額改成軟總額，回歸總額制度的原始精神，讓供需雙方都能負擔部分的財務責任。如此也可以讓健保署開始負擔部分的財務責任，並引入有效的財務風險管理機制。

　最後，也是最重要的，過往總額制度這框架限制了醫療收入的增加，因此不論是醫界或消費者均不願意在總額制度下改革支付制度。藉由這次的總額保障點值，主管機關應善用這個機會和醫界溝通，討論如何透過保障點值來換取長久推動不前的支付制度改革。舉例來說，健保署可思考是不是將住院診斷關聯群支付制度（TW-DRG）與保障點值掛勾，對過往反對實施TW-DRG最烈的醫學中心，優先實施保障點值來換取新支付制度的推行。如此一來，才能從喊叫式的保障點值上抽離，聚焦在總額支付制度的結構改革，不會將一次健保改革的契機白白浪費。