捉襟見肘的長照財源應妥謀對策

　台灣已屬高齡社會，人口老化現象嚴重，老人照顧勢必成為社會重要工作。面對長期照顧需求不斷增加，現行財務制度已形捉襟見肘。未來如何打造具穩定、成長、充足之多元化長照財源，將是新政府難以迴避的重要課題。我們也期待準衛福部長邱泰源能直面應對此一挑戰。

　依據國發會人口推估，我國65歲以上老人在2025年就達總人口的20％，正式邁入超高齡社會；且依據衛福部估計，屆時失能老人人口將近百萬人。在高齡化、少子化嚴重衝擊下，長照財源面臨巨大壓力，未來應採稅收制或保險制，或是兼容並蓄，都要禁得起時代考驗。由於長照與年金、健保形成國民生活上的三大保障，且環環相扣，均屬花錢的制度；其財源如何籌措？能否永續經營並兼及公平與效率？是否會拖累政府財政，均令人高度關心。

　民進黨政府於2017年推動「長期照顧十年計畫2.0」，強調住宅養老與社區養老。依據長期照顧服務法第15條規定，設置特種基金，即「長照服務發展基金」，採取以稅收為其財源，包括遺產稅及贈與稅率由10％調高至20％增加的收入、菸稅調漲後增加的收入，再加上菸品健康捐、房地合一稅扣除中央統籌分配後的餘額，以及政府公務預算撥充等項目拼湊而成。

然而，具有機會稅性質的遺贈稅，以及具懲罰稅性質的菸稅及菸捐等，或具所得與財富上的一些重分配效果，卻明顯缺乏受益與付稅的直接關聯性。由於其財源穩定性、成長性、永續性均不高，「收入不夠又不穩」始終成為「長照2.0」的隱患。相關稅收既然無法支應日益成長的長照需求與開支，圖謀編列公務預算來因應就勢難避免，卻必然排擠到其他公務支出的經費；若以舉債方式來融通，更是債留子孫，有違世代正義原則。

檢視準總統賴清德在選舉公報上的政見，力推「長照3.0」，擴大長照服務涵蓋率，增加重度失能者住宿式服務機構量能，提升相關補助至每月最高1.5萬元等。在「長照2.0」下，由於重度失能住宿機構者之負擔沉重，卻並非制度著力對象，的確應予正視；然而「長照3.0」擴大服務量能，仍採取稅收制，其具體財源何在？卻欠缺明確規劃。由於我國總稅收占國內生產毛額（GDP）比率所呈現的租稅負擔率，低到只約13％、14％；若仍透過稅收方式支應日益膨脹的長照支出，就必須相應大幅提高租稅負擔率。參酌先進國家經驗，調高加值型營業稅率（例如0.5％或1％）是一種經常被提及的方式，然政府總是缺乏提高稅率籌措穩定財源的勇氣。

其實，長照稅收制採專款專用作法，一直有其問題存在。依據財政紀律法第7條規定，明定不得增訂固定經費額度或比率保障，或將政府既定收入成立基金專款專用。可見前述長照服務法成立特種基金，實有違財政紀律法的精神，也與稅收應該統收統支的財政基本原則相背離，進而形成將特定稅收瓜分割據的態勢，實在並不妥適。何況，以不確定、不穩定的機會性稅收，支應具成長性的長照需求，明顯違反財務穩健原則；而現行長照制度標榜「以支定收」的原則，在長照收入存在諸多問題下，執政當局不會覺得心虛？

長照財源採取稅收制既然問題重重，改採或是搭配社會保險制，就有其必要性。社會保險具強制性，要求全民參加，可以避免在資訊不對稱下之逆選擇（adverse selection）問題；但道德危機（moral hazard）問題（包括輕忽健康照顧與貪小便宜等）很難避免，必須在制度設計上，要求合乎誘因機制。

進言之，長照保險制度若要避免現行全民健保制度因「道德危機」而產生濫用「公共資源」現象，就應該比照勞退新制，建立「照顧儲蓄個人帳戶制」，由被保險人、雇主、政府來共同分擔保費繳納與提存；至於經濟弱勢者的保費，則由政府幫忙繳納，以一般稅收來挹注，以期營造兼具公平與效率的長照保險制度。在此制度下，大凡長期照顧費用，均由長照保險來支付；經由被保險人的需求評估，核定被服務類型（包括居家式、社區式、機構式照顧）與服務密度，有效率的運用資源。

最後，期許即將上任的賴準總統，既然承諾要推「長照3.0」，應更具前瞻性的規劃制度。尤其在財源配合上，應撇開政治上的成見，正視現行稅收制下的種種隱憂，不須排斥長照由稅收制走向保險制或混合制的可行性，以期建立可長可久的長照制度。