部分負擔與抑制醫療浪費

台灣的全民健保自1995年開辦至今已26年，讓民眾能以低廉價格隨時隨地享受醫療服務。除了頭幾年外，每年的民眾滿意度高達90％，是台灣少數擁有高民意支持的公共政策。然而，近年來健保財務開始出現赤字，如何抑制醫療浪費便是健保政策改革的重點。

　部分負擔是健保制度下，從需求端抑制醫療資源浪費的政策工具，它是指有健康保險時，病患就醫時須「自行負擔」的醫療費用。若是部分負擔訂的太低，由於病患個人承擔的費用遠低於整體社會所耗用的醫療成本，投保人在缺乏真實價格引導下，會濫用有限的醫療資源，出現不必要的醫療需求。相反地，如果部分負擔訂的太高，卻也可能讓病患負擔不起「必要的」醫療服務，失去投保的意義。到底提高部分負擔是否會減少醫療需求？能否抑制「非必要」的醫療行為？這個答案取決於投保人醫療需求對價格（部分負擔）的敏感程度。

　過去研究大多發現，人們的醫療需求會因為部份負擔提高而下降，不過，卻也發現醫療需求的價格敏感度不高，依照估計結果推算，即便部份負擔大幅調高50％，門診次數可能只會下降2.5％到10％。而住院需求的價格敏感度更是接近零，顯示人們住院的需求並不會因為部分負擔的調整而有變化。

　儘管部分負擔對投保人是否就醫的決策影響有限，但卻可能對民眾的就醫選擇造成相當程度的影響，特別是台灣健保為了引導民眾分級醫療，讓「診所看小病，大醫院看大病」，對門診部分負擔採差別訂價，依照就醫院所的等級：醫學中心、區域醫院、地區醫院與診所，分為4種價格，舉例來說，若是民眾直接到醫學中心看診，需自付固定金額420元的部分負擔，但去診所就醫則只需付50元。筆者最近的一篇研究就發現台灣門診部分負擔制度能顯著減少醫學中心與區域醫院的門診量達40％到50％，且減少的門診量，大多是能在診所治療的疾病，像是感冒、上呼吸道疾病等。

　除了門診、住院有部分負擔外，絕大部分的健康保險也會要求病患自付一部分的藥費，台灣的健保制度亦是如此，依據藥費的不同，收取0～200元的部分負擔，總藥費100元以下免收費，總藥費每增100元，就向民眾多收20元的「部分負擔」，直到上限200元。

　此外，持有慢性病連續處方箋的病人，其藥費是免部分負擔。為了節省支出，今年健保署初步研議藥品部分負擔新制，擬取消百元以下藥費及慢箋免部分負擔，要求民眾至少要負擔一些藥費 （即總藥費在300元以下時，民眾一律負擔40元）。

　近期經濟學研究發現消費者將0元（免費）視為一個特別的價格，相較於其他價格，人們對0元附近的微小價格變化很敏感，換句話說，若是一項物品/服務從免費變成是要付費，那怕是要消費者拿一筆小錢，也能顯著降低需求，經濟學家稱之為「0元效應」（zero price effect）。

　最近有篇論文利用日本的資料，發現每次門診的部分負擔從0元小幅提高至2美元（約新台幣55元），能顯著降低門診次數，並減少抗生素藥物的濫用。

　這對部份負擔的改革有重要意涵，依照這個發現，部分負擔或許不用訂得太高，但不應該免除，小額的部分負擔能在不增加民眾太多負擔下，相當程度地抑制浪費。