健保使用者付費 合法、合理

台灣自25年前時任總統李登輝先生一聲令下，將當時的勞工保險改為全民健康保險，最早其實是持身分證就能看診，之後才慢慢轉變，從紙式健保卡到現今的健保IC卡，尤其在陳時中部長與李伯璋署長的努力下，促成了健保大數據資料庫的應用模式，於是我們得以瞭解、洞悉這大時代的醫療人員所做的醫療及所行的習慣、流程究竟是為何物。

　以前的醫師是如何教導醫學生，將醫學知識正確運用於臨床技巧上，如同以一只聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板就能來對一位診間病人做到一定程度的診斷，來判定其所患疾病。如果為原醫院、診所無法診治的重症情形，即馬上轉診至大醫院做開刀或其他進一步治療，如此來落實分級醫療與轉診作業。縱使當時沒有什麼強制性來規定醫師的看診收費標準，但有醫德的醫師不管病人有錢沒錢，都一定肩負責任心，努力將病情治妥，以誓不違背醫生誓詞為最高準則。但是隨著醫學的發展，伴隨著醫療器材與技術的突破，甚至是結合了科技時代的AI與MI（Medical Intelligence），看似進步，卻也造成另一種變相的情況，當病人到醫療院所看診時，醫生過度依賴而大量開立各種檢查檢驗項目，將一堆設備、器材全用在病人身上，這種作法是否有考慮到安全性問題，是有待檢討改善的。

　首先，台灣今年的健保費率又調到5.17％，但對於健保與醫療的使用，管理機制是否恰當，其實才是重點。有一些老健保人，總口口聲聲說過去這20多年來健保已經做了很多也很足夠的管理措施，因此不需再更動，其實這種說法真不知是門外漢還是在欺騙百姓，畢竟健保從開辦以來可說根本沒有落實它的核心價值，那就是「使用者付費」，換個方式說，就是要戰勝長期以來人性的弱點，「反正健保費都繳了，不用白不用」的心態。這種想法在一般商業行為或許常見，但健保作為社會保險的公共財，本就是基於分散並共同承擔風險的原則來運行，要是所有人都是這樣貪小便宜，那繳再多健保費也不夠用。但我們政府至今都不去對症下藥地作為，尤其我們健保法第43條明定的自行負擔比率制也遲遲沒「守法執行」。

　至今我們遲遲沒踏出真正重要的那一步，真正運用「有感的痛」來做到控制，要是可以落實，就算先以試辦執行，就能將「因果關係」清楚化，讓大家清楚「用多少付多少」，若對象為窮人及弱勢族群，則也應配合在明法的框架下，給予適切的配套措施輔助其難處。這樣相信絕對能看到顯著成效，不論是部分民眾或醫生，不會再無限上綱的亂做一堆檢驗檢查，除了醫療支出下降，亦能導正醫療軍備競賽與商業化的亂象，並改善前述有些醫師看診過度依賴設備的情況。

　過去台灣在醫療上的政策改革，找的專家團隊大部分都是學者，鮮少有實務經驗專家參與討論，希望衛福部與健保署對於改革相關代表或參與成員可以多邀請一些實務工作者，特別是自身有管理醫療院所，熟稔採購、健保知識、建築等運作之專家加入。並且，懇切希望我們的李署長應當提起勇氣，如同您大破大立執行對醫院總額的各項管理措施之精神，以及擔任部立台南醫院院長時的魄力。對於陳時中部長，我們期盼您借鏡牙醫總額管理之成功經驗，應當把握目前行動之良機，尤其因本次疫情已讓民眾漸漸理解維護醫療能量的重要性，並養成平時不隨意進入醫院的正面習慣，此刻若不果斷趁勝追擊以撥 亂反正，又待何時？務必充分授權推動，讓李署長扎實握緊「使用者付費」這把寶劍，奮力斬斷目前醫療浪費與不肖分子知法玩法的亂象，讓全民健保得以永續長存，真正成為台灣的驕傲，發光發熱。（本文由台灣醫務管理學會榮譽理事長謝武吉提供）