調漲健保費率不應該違背的三個原則

　今年新冠疫情侵襲全世界，政府抗疫的成績斐然，其中居功厥偉的莫過於1995年施行至今的全民健康保險。然而，天下沒有白吃的午餐，全民健保的費率低廉，如今已經走到不得不改的轉捩點。「全民健康保險會」在11月20日依據現行全民健保法賦予的職權，並沒有做出最後的決議，11月27日能否定案，目前也無法確認。無論結果如何，調漲健保費率的三不原則，都值得主政者的重視。

　首先，不應該違背「風險共同分攤，費用共同負擔」的社會保險基本原則。年輕力壯和很少看病的人，認為與其他人繳納相同的健保費，相當不公平，論者因而主張，應該採納鼓勵優惠的方案措施，但是這就不符合社會保險的基本原則。例如：有人建議一年沒有使用健保卡，隔年健保費用以「定率」或「定額」做為鼓勵措施，像是打九折等措施。但只要有一個破口，就不是強制的社會保險，各種優惠建議將沒完沒了。

　其次，衛生福利部不應該由上而下主導修法，而應尊重「全民健康保險會」的決議。全民健保法中既有「全民健保監理委員會」，也有「全民健保醫療費用協定委員會」，因應二代健保施行後的決策審議，兩者合併成為所謂的「全民健康保險會」，而該委員會最重要的職權有三個，除了保險費率和保險給付範圍的審議之外，還有總額支付制度運行的對等協議和分配。就全民健保法第五條的用字遣詞觀之，所謂「審議」或「協議」，前者乃「權力俯視」，後者則是「平視權利」。其施行對象指的是政策利害關係的個人組織或團體代表，重點在於「議」者，應該要查缺補漏，而不是在勞心費力之後，還是照著原來的劇本走，卻什麼建議都沒採納。因此政府方面，就算短期施政難以改變，也應該就協議的內容，宣示長期的改進計畫。

　更何況今年全球經濟受到新冠病毒影響而陷入低迷，台灣當然也無法置身事外。而當社會大眾荷包縮水之際，調漲費率不但關係到全民就醫用藥的權益和品質，而且勢必牽連到工商企業界、保險業、所有勞工與醫護人員，醫藥醫材照護的整條產業鏈，下到區域醫院和基層診所，上到大學院校的教學醫院，以及由企業興辦的大型醫院。總額支付的預算大餅，如果不能在收入面調高費率，支出面像是部分負擔、海外所得、停保復保各種層面的檢討，恐怕只是杯水車薪。而最複雜的醫療產業問題還有，規模不一、專業不同、如何公允分配業別之間的支付標準點數與每點數值給付，尤其是事後審定核實給付需要和金額的裁決權力，都可能讓醫事服務提供者，在政府機關代表共同參與的委員會上，呈現立足點上的不平等。

　最後，不應該將施行的時機予以「泛政治化」。衛福部當前的政策任務，不但重要，而且不論是取得疫苗及分派、或是美國萊豬進口，都是人命關天。2013年開徵的二代健保補充保費，在六種所得裡面，以股利所得挹注健保，算是該政策的亮點。補充保費的課徵「績效」之高，甚至在馬英九前總統執政末期，以及蔡英文總統的第一個任期內，都曾經引發社會各界討論是否可以「調降」健保費率。所幸隨著人口結構的急速老化，現在已經沒有人會指望「調降」費率，相反的是，進入政府議程的問題變成是：「漲多少／怎麼個漲法」和「什麼時候漲」。由於兩者都和人民的荷包有關，也因此，如何在適當的時機調漲，清楚的告訴全民，將就此確認未來調漲費率的機制，以及將配合其他的健保改革，在開源的同時，也要做到節流。

　對於衛福部來說，兩三年前就已經知道，調漲健保費率是箭在弦上，不得不發。而且調漲健保費率，本質上就是一個「結構不良」（ill-structured）的政治問題。換言之，這是一個方案措施很多元，利益衝突很強烈，方案後果很難在事先就有完整的評估。

　基於前述調漲健保費的「三個不應該」，則衛福部必須要努力的方向有二。其一，更民主化、更透明化的委員會決策程序，誠屬於「知易行難」；其二，健保改革的節流措施方案，則需要「多思多謀」。對於超高齡化社會的來臨，社會大眾和朝野政黨其實已經凝聚相當高的共識，但對於決策的過程和配套改革如何進行，則近年來一直是紛紛擾擾，無法定案。

　主要的原因在於制度性的因素，以及醫療本身「價值／高低」與「價格／高低」，兩種截然不同認知的差異，政策價值和利益分配的衝突，有以致之。而要如何化解這種衝突，則在「全民健康保險會」與各界代表面對面政策溝通的場域，是一個令人高度期待，但卻不敢完全放心的起點。主政者基於民心向背的政治決心，當是這次調漲健保費率的最後關鍵。